社会政策重点领域改革研究_社会发展研究部课题组著_9787517705369

　　2016年国务院发展研究中心研究丛书之一。当前社会政策重点领域主要是医疗卫生、教育和社会保障（包括养老）。为了突出改革的目标和可行路径，本书以问题为导向，以上述领域的若干关键改革为切入点，一共形成了八篇专题研究报告。此外，还就经济增长方式转换期非常关键的劳动就业问题进行了研究，为我国社会政策重点领域的改革提供理论支持。

　　当前社会政策重点领域主要是医疗卫生、教育和社会保障（包括养老）。为了突出改革的目标和可行路径，本书不求四平八稳、面面俱到，而是以问题为导向，以上述领域的若干关键改革为切入点，一共形成了九篇专题研究报告。此外，还就经济增长方式转换期非常关键的劳动就业问题进行了研究。
　　提供普遍服务的三级医疗服务体系、妇幼保健和重大疾病防控一直是我国医疗卫生事业的重中之重。专题一（鼓励社会办医必须厘清的几个问题）指出，在进一步明确公立医院的主导地位的前提下，鼓励社会办医的主要目标和功能是动员社会力量、提升整体服务能力、拓展服务范围、满足多样化需求；政策重点是激励约束并举，促进非营利机构健康发展。“混合所有制公立医院”“股份制非营利机构”等错误做法必须严格控制。专题二（关于全面实施免费基本生育服务的建议）指出，要进一步降低我国孕产妇死亡率和婴儿死亡率，减少出生缺陷及其他相关疾病发生率，就应充分借鉴国际经验，提供免费的全过程基本生育服务，同步推进服务体系和支付方式改革，在服务能力和经济上都切实可行。专题三（以乙肝药物免费提供为切入点，同步推进乙肝防治和基本药物制度的完善）指出，针对防控形势依然严峻的部分重大疾病，可以通过防治模式改革，率先实现防控突破。建议近期以完善乙肝防控作为切入点，通过政府主导与相关药品生产企业谈判，大幅度降低乙肝优选药物的采购成本并以（基本）免费方式提供，同步推进基本药物制度完善。专题四（利用信息化手段，提升基层医疗体系能力）指出，我国三级医疗服务体系的一个突出问题是基层医疗体系利用率不高，其中一个重要的原因是基层医疗体系能力还很不足，患者对其缺乏信心。通过信息化手段推动基层诊疗的标准化、网络化，发展更加贴近患者的诊疗方式，从总体上优化医疗资源配置，是能力提升的一个重要“抓手”和突破口。
　　义务教育公平性和民办教育是教育事业的近期重点。专题五（建立教师流动制度：担忧、障碍与建议）指出，教师流动是义务教育均衡发展的关键手段，要充分考虑教师个体及学校、主管部门等机构利益对教师流动的影响，从激励与约束两方面入手，对相关制度障碍进行针对性改革。专题六（促进民办教育健康发展的思路与建议）指出，一些长期制约民办教育发展的制度桎梏和政策壁垒还没有从根本上消除，应理顺政府与民办学校关系，进一步明确民办教育目标、定位和业务范围，在区分营利性和非营利性的基础上建立民办学校分类管理制度，同时加强整体规划、业务指导和质量监管。
　　社保制度改革和养老服务体系建设是社会保障事业的重点和难点。专题七（社会保障领域的重点改革）指出，社会救助制度改革重点是完善待遇确定和调整机制，提升管理能力；养老保障重点是引入名义账户制，扩大缴费型支柱的覆盖范围，建立和扩展补充型养老支柱，加快推进降低费率、延迟退休等改革；医疗保障重点是整合三项医保制度和管理体制，改革筹资和缴费机制。专题八（我国社会养老服务体系建设存在的问题与调整建议）指出，我国社会养老服务体系建设刚刚起步，顶层设计缺失的问题突出，应从社会养老服务体系的定位和作用出发，完善定价机制和筹资方式，加强人员队伍建设。
　　劳动就业问题是当前的一个热点。专题九（我国劳动力供求格局的转折性变化与就业政策调整）指出，未来10年是我国劳动力供求格局从总量基本平衡向供给不足转换的重要时期，劳动力供给规模将在2016年达到77亿人的峰值，之后将逐步下降到2025年的76亿人。就业政策的重点应从过去的保就业总量调整为鼓励就业和提升劳动生产率。专题一鼓励社会办医必须厘清的几个问题
　　按照新一轮医改方案确定的正确目标和党的十八届三中全会《决定》精神，促进社会办医健康发展，就要对一些基本问题理清思路。在进一步明确公立医院主导地位的前提下，动员社会力量办医，提升整体服务能力、拓展服务范围、满足多样化需求是鼓励社会办医的最主要目标和功能；政策重点是激励和约束并举，促进非营利机构健康发展。当前医疗服务领域出现的“混合所有制改革”“股份制非营利机构”等改革思路和做法，在逻辑上、法理上都行不通，现实危害很大，必须从严控制，存在明显偏差的做法要及时制止。一段时期以来，社会办医的热度很高。学术界有很多鼓励与呼吁，社会资本有了更大热情，一些地方政府也开始进行不同形式的政策鼓励甚至“政策创新”。对于其中的一些理念、走向和做法，质疑的声音也很多。毫无疑问，在国家政策层面，对社会办医一直是鼓励和支持的。2009年出台的新医改方案、随后的一系列相关政策文件以及党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）都对此有明确的表述和要求。我们认为，对于社会办医，不存在要不要发展的问题，重要的是如何按照医疗卫生事业发展的内在规律，按照新一轮医改方案确定的正确目标和三中全会《决定》的精神，促进其健康发展。对一些基本问题，必须理清思路，防止走弯、走偏。
　　一、进一步明确鼓励社会办医的目标
　　长期以来特别是新一轮医改启动以来，国家一直明确鼓励社会办医，并陆续出台了一系列鼓励性政策。但迄今为止，社会上对为什么要鼓励社会办医一直有不同的解读。有观点认为，通过鼓励社会办医，可以提升整体的医疗服务能力，提供多层次、多样化的服务，满足多样性需求；有观点认为，当前公立医院改革滞后，通过社会办医，引入竞争，可以倒逼公立医院改革；还有一种解读，就是当前我国经济面临下行压力，很多领域产能过剩，鼓励社会办医，可以成为新的经济增长点，可以为社会资本提供新的投资出路，等等。
　　动员社会力量办医，提升整体服务能力、拓展服务范围、满足多样化需求是鼓励社会办医的最主要目标和功能。这也有利于动员公共服务领域的社会参与，完善政府与社会力量的关系。从发达市场经济国家的经验看，在医疗服务领域，也大都以不同方式鼓励社会力量参与。应该说，鼓励社会办医是正确的方向。
　　通过鼓励社会办医促进公立医院改革是一个值得探讨的问题。在一定程度上，社会力量举办的医疗机构具有较强的自主性，在治理方式、人事与薪酬制度以及成本控制等不少方面可以进行更加灵活的探索，可以为公立医院在相关领域推进改革提供示范。适度引入竞争也可以改变公立医院的发展环境，形成一定的改革压力。但从本质上讲，我国公立医院的核心问题并不是竞争不足抑或简单意义上的内外部治理方式问题，而是相当长一段时期以来简单套用经济领域和企业改革做法，政府责任不到位、激励和约束及评价机制等出现严重偏差，导致了公立医院定位、目标和行为方式的全面扭曲。对于这些问题，单靠引入社会办医是不可能解决的。如果公立医院面临的基本的体制机制缺陷得不到解决，引入社会办医强化市场竞争，还有可能导致公立医院行为的进一步扭曲。对此，我们应当有清醒认识。
　　把鼓励社会办医的目标定位为替社会资本寻找出路、定位为“新的经济增长点”肯定是有问题的。以此为目标，必然导致逐利性资本大量进入医疗服务领域，赶而导致严重的医患之间利益目标冲突、干预手段和技术路线选择扭曲、高端服务能力的无序扩张以及层级和布局体系的失衡，医疗卫生服务的宏观绩效会更加低下，看病会更“贵”。卫生经济学的基本理论和世界各国的实践已经充分证明了这一结果。这也是世界各国，特别是绝大多数发达市场经济国家对社会办医尤其是社会资本以营利目标进入医疗服务领域进行严格限制的根本原因。值得高度警觉的是，目前国内一些地方鼓励社会办医，恰恰就是将其视为新“增长点”，视为民间资本投资的“新出路”，不仅不把社会办医纳入区域卫生规划，甚至对以营利为目标的社会办医给予直接或间接的公共财政支持。如果这种趋势大范围蔓延，必定会对医疗卫生事业的健康发展构成严重负面影响。
　　需要强调的是，随收入和消费水平的提升，未来健康产业的确是新的经济增长点，也需要更加突出社会资本和社会力量的参与。但需要明确，医疗服务只是健康产业的一个部分，且是非常特殊的部分，需要特殊的制度安排。
　　二、激励约束并举，促进非营利机构健康发展
　　社会办医有两种基本方式，一是立足社会公益目标的非营利性机构，一是以追求投资回报为目标的营利性机构。发达市场经济国家普遍优先支持非营利机构，因为其既能提升整体服务能力、扩大社会参与、促进社会互助，又能有效避免医患之间的利益目标冲突，尽可能地增加人民福祉。即使在医疗服务市场化程度最高的美国，私立医院中非营利机构也占大多数。部分国家如日本、荷兰等甚至禁止开设营利性医疗机构。我国新医改以来的一系列政策文件以及三中全会《决定》在社会办医方面都明确提出，优先支持举办非营利性医疗机构，这是符合医疗卫生事业发展规律的正确选择。
　　从国际经验看，促进非营利医疗机构健康发展，核心是建立有效的激励和约束机制。一方面，对社会力量出资举办非营利机构，通常都对出资人给予所得税税基抵扣，建设用地无偿划拨、低价提供或由私人捐赠；在非营利医疗机构运营过程中，在税收、服务采购及公私合作等方面也都给予全面优惠和支持。如德国等国家，政府对非营利医疗机构的支持政策和对公立医院的支持政策几乎没有任何区别。另一方面，发达市场经济国家对非营利机构也有非常严格的约束性政策：所有的财务收支都必须向社会公开；可以有运营盈余，但盈余只能用于事业再发展，不得向出资人、管理层及员工分配；资产属性为社会共有，不得随意处置。实施充分激励和严格约束的核心目的就是确保其社会公益目标。
　　从我国的现实情况看，最大的挑战是激励和约束政策不完善，尤其是资产处置和剩余分配方面的约束性政策不完善。导致的结果是部分医疗机构登记为非营利机构，享受了国家的相关优惠政策，但在资产处置、剩余分配等方面不受约束或难以约束，以非营利之名，行营利之实，两方面的利益都占。
　　当前，还有一个特别值得关注的问题就是，一些地方在搞股份制非营利医院。这在国际上没有先例，在法理上也讲不通。股份制的核心是股权，股权的核心是剩余索取权与资产处置权，而非营利机构要控制的恰恰就是剩余索取权和资产处置权，两者天然不相容。
　　如果上述有关问题不能尽快解决，不仅会影响医药卫生事业健康发展，对其他社会事业领域的社会参与也会形成非常不良的影响。促进非营利医疗机构健康发展的办法并不复杂，就是要认真总结国内外经验，全面建立并不断完善激励和约束政策体系，用制度保障其规范运行。
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