矫形外科原则_(美) 德罗·佩利原著_9787565929694

本书是一部经典的矫形外科教科书。被誉为诊断和治疗下肢畸形的“圣经”。本书阐述的CORA畸形分析--截骨矫形规则, 已成为畸形分析和矫正的国际通用语言。修订版由Dror Paley教授亲自作序。并增加了配套练习册内容。第十二章六轴矫形分析全部更好新。并且译文经过译者重新审定, 更加准确、流畅。是矫形外科、关节外科及骨科医生、研究生的必读参考书。

　我从臧建成医生处知悉，拙作《矫形外科原则》（Principles of Deformity Correction）由北京大学人民医院骨关节中心陈坚教授组织翻译，并将于近期内修订再版，对此我倍感高兴，并为受邀作序而深表荣幸。
　　中国已经在肢体延长和畸形矫正领域内开展了大量卓越的工作，我也有幸多次参加中国的学术会议并对相关主题发表演讲。在此，我要特别提及尊敬的秦泗河教授，他是我的同行，并且是国际Ilizarov技术研究与应用学会中国部（ASAMI China）的主席，他对中国的矫形外科的建立起到了重要的领导作用，在他的努力下，北京已经成为2024世界肢体延长与重建大会（6th Combined Congress of ASAMI-BR&ILLRS）的主办城市。我被告知《矫形外科原则》中文版对于肢体重建在中国的发展发挥了重要作用。
　　自1741年以来，畸形一直是骨科手术的核心，Nicholas Andry对骨科一词的定义：骨科学，即矫正儿童的形态（orthopaedics： straightening children），就充分反映了这一点。畸形是创伤、生长障碍、感染和神经肌肉疾病等多种骨科疾病的最终结果，关节炎也因其所引发的畸形而备受关注。然而，自20世纪70~80年代起，关节置换和运动医学逐渐占据了骨科手术的主流，畸形的解读和治疗迅速失去了核心地位。同时，由于对脊髓灰质炎和结核病等许多致残性疾病的有效防治，治疗这些肢体畸形疾病的大量知识逐渐被遗忘，对截骨手术的关注度不断降低，医疗产业和培训将更多的精力集中在创伤和关节成形方面，而非截骨方面。正是Ilizarov技术的出现和引入，使畸形矫正手术得到复兴，并掀开了新篇章——通过缓慢矫正可治疗极重度的畸形，而且使用外固定技术可获得很高的准确性。1981年，来自莱科、贝加莫和米兰的意大利学者们将Ilizarov技术引入西欧；1987年，我将该技术引入了加拿大和美国，使其首次登临北美洲。在引入Ilizarov技术之前的年代，畸形矫正手术的主要方法是通过闭合楔形截骨和内固定进行一期矫正。我曾被告知如下原则：通过股骨远端内翻截骨来矫正膝关节外翻畸形，通过胫骨近端外翻截骨来矫正膝关节内翻畸形。但是，由于缺乏一个基于几何学原理的客观标准来指导手术医生，截骨的矫正程度往往随心所欲，对于严重畸形，经常采用截肢治疗。
　　自1987年初引入Ilizarov器械，采用铰链矫正成角畸形，上述局面截然改变。当时我在多伦多儿童医院（Hospital for Sick Children in Toronto）工作，在最初使用Ilizarov器械的时候，我力图将铰链放置于畸形的顶点，这对于位于骨干的畸形很容易实现，原因是畸形顶点非常明确。对于干骺端畸形，俄罗斯医生总是把铰链放在干骺端的环上，在我看来，铰链的放置点不应总是处于同一水平，所以努力找出与干骺端畸形顶点相对应的几何点，手术时尽可能远离关节面很有必要。对于骨干畸形，可以用骨干中线来描述骨的轴线，我将上、下骨干中线的交点命名为成角旋转中心（center of rotation of angulation，CORA），针对该点放置铰链。然而，对于干骺端畸形，我仍然无法确定干骺端骨段的中线。我于数年前（1983年）曾经阅读过Ken Krakow关于关节走行方向的文章，文中详细讨论了股骨下段和胫骨上段的关节走行方向，我很快意识到可以利用关节走行方向角得出干骺端骨段的轴线，以上便是术前计划CORA法的由来。在此后的2年里，我在数百张X线片上验证了该方法，并复习文献中和我们自己的研究结果，最终确定了在冠状面和矢状面上髋关节、膝关节和踝关节的关节走行方向角的平均值。随后，根据骨骼的名称（股骨、胫骨）、方向（前方、后方、内侧和外侧）和水平（近端与远端），我对各个角度进行了细化命名，这种简洁易记的命名方法至今仍在骨科界广泛使用。通过这些角度，可以最终确定膝关节外翻畸形是来源于股骨远端还是胫骨近端，同时，根据所测量的关节走行方向角（胫骨内侧角和股骨外侧角）的度数与正常值相对比，这是选择在股骨还是在胫骨矫正畸形的客观依据。1992年，我首次公开发表了术前计划CORA法，并于2001年将相关成果汇总为Principles ofDeformity Correction一书出版。如今，该命名法已在全球范围内被广泛接受，并且是描述关节走行角度的标准方法，CORA也成为众所周知的概念。畸形相关知识的传播工作正在稳步推进，但是，相对于如此重要的概念却远未达到预期。这应引发我们的思考：这些有关畸形的概念和知识为什么会落后，为什么没有得到更多的普及和传播呢？
　　我认为，这种现象应主要归咎于外固定器的使用。首先，在有其他选择的情况下，几乎所有外科医生都会远离使用外固定器，而畸形与外固定一直是紧密联系的两个概念，很多骨科医生都认为，只要不使用外固定，就无须掌握畸形矫正的知识和原则。骨科医生的主流都热衷于关节置换和运动医学，而对于畸形矫正和截骨手术则兴趣索然，“环球同此凉热”，只不过程度不同而已。首先，畸形矫正具有较多的并发症，需要更长的术后随访过程，并且需要比施行关节置换手术掌握更多的知识，因此导致了畸形矫正和截骨术对骨科医生的吸引力远不及关节置换术。其次，关节置换领域所获得的资金支持显著多于其他骨科领域，关节置换的假体比截骨术的内植物得到更多的产业支持，从而驱使关节置换术比畸形截骨术具有更大的吸引力。最后，在住院医师培训期间缺乏畸形矫正手术的教学加剧了医师持续缺乏对该领域的兴趣。为了改变这种状况，未来需要加强对住院医师在畸形矫正和截骨术方面的培训和教育。为了实现这一目标，关节置换、运动医学、足踝外科、创伤骨科以及小儿骨科等各专业的骨科医生都需要了解这些概念和原则在他们各自的领域中具有同样重要的应用价值，并通过他们向实习医生和医学生们推广和传授畸形矫正原则。理解并掌握畸形矫正原则应该成为骨科基础教学的组成部分和必修课。如果我们只给感兴趣的人传授，那将无异于老生常谈，无法促使其广为流传。
　　基于此因，本书中文版的修订再版对于重申和强调上述矫形原则具有重要意义，不仅是针对矫形外科医生，而且是对于所有骨科医生。
　　最后，再次感谢陈坚教授对于本书翻译、修订、再版做出的巨大贡献。

　Dror Paley于1956年出生于以色列的TelAviv，1960年移居北美。青少年时期在加拿大渥太华度过。他于1979年毕业于多伦多大学医学院，1980年在Baltimore的Johns Hopkins医院完成外科实习医生的培训，1985年在多伦多大学医院完成骨科住院医师的培训。在完成多伦多Sunnybrook医院的手外科和创伤外科研修和AOA-COA北美旅行研修之后，他在意大利和苏联度过了6个月的时间，学习肢体延长和重建技术，之后在多伦多儿童医院完成小儿矫形外科的研修：从此便开始他的肢体延长和矫形外科历程。1987年11月，他与Victor Frankel医师共同组织了Ilizarov技术的di一次国际会议，在美国首次引入Gavril Abramovich Ilizarov教授的经验。同月，Paley医师成为马里兰大学骨科部门的一员，在以后3年的工作中形成了该书的众多原始概念。1991年，他与John E.Herzenburg医师和Kevin Tetsworth医师合作，共同创建了位于Baltimore 的马里兰肢体延长与重建国际中心。
　　1989年，Paley医师发起并创建了ASAMI-北美肢体延长和重建学会，并担任这个新兴专业学会的首任主席。首届ASAMI会议与第1届Baltimore肢体矫形课程同时举行。该书在第11届Baltimore肢体矫形会议上首发，并成为这个国际公认课程的教材。Paley医师积极参与肢体重建的教学，足迹遍及全世界（目前已超过50个国家），并且掌握了6种语言（英语、希伯来语、法语、意大利语、西班牙语和俄语）。
　　由于对矫形外科做出的突出贡献，1990年马里兰州政府授予Paley医师当地高荣誉。他还获得1979年的德语系国家骨科学会的临床生物力学Pauwels勋章，但是他自己珍爱的奖励是多次赢得的骨科住院医师教学奖。Paley医师是马里兰大学的骨科教授，在2001年6月以前他还担任小儿矫形外科主任。他发表了多篇专业论文，同时主持编写了数本专著，并参加了多个章节的编写。他认为《矫形外科原则》是他毕生的研究课题，也是他重要的学术成果。2001年7月1日，在Baltimore的Sinai医院，Paley医师和Herzenburg医师、Michael Mont医师、Janet Coway医师共同成立了Rubin高级骨科研究院，Paley医师是这个新建骨科中心的主任，同时兼任肢体延长国际中心主任。
　　Paley医师与Wendy Schelew共同组成家庭，并养育了3个孩子（Benjamin、Jonathan和Aviva）。他的业余爱好包括健身，滑雪、潜水、自行车运动和历史研究。
　　
　　John E.Herzenburg于1955年出生于马萨诸塞州的Springfield，15岁时就读于以色列Kibbutz Kfar Blum的高中。在波士顿大学学习医学，在纽约的Albert Einstein-Montefiore医院完成了外科实习医生的培训。1985年，在Duke大学完成了骨科住院医师的培训，在此处他受到导师和主任J.Leonard Coldner的影响，专注于小儿骨科。
　　Herzenburg医师在多伦多儿童医院完成了儿童骨科的研修，并初次结识了Paley医师。他在Ann Arbor的密歇根大学与Robert Hensinger共事5年，旅行到意大利、苏联和Baltimore学习肢体重建技术，并开始同Paley医师积极合作，最终共同创建了肢体重建外科中心。1991年，Herzenburg医师、Paley医师和Tetsworth医师共同创建了马里兰肢体延长与重建国际中心，并成为马里兰大学的全职成员。
　　Herzenburg医师各地游学，开展Ilizarov技术和畸形术前计划的CORA方法的教学工作。他是北美ASAMI的主席，还主动加入彩虹行动和微笑行动志愿者的行列，每年参加中美洲和南美洲的巡诊活动，他获得了北美AOA-COA和ABC旅行研究组织的奖励。他在儿童骨科的许多领域内发表了多篇专业论文，并且是马里兰大学的骨科学教授，还是Sinai医院肢体延长国际中心的兼职主任。
　　Herzenburg医师与Merrill Chaus共同组成家庭，并养育了3个孩子（Alexandra、Danielle和Brittany）。他的业余爱好是健身和圣经研究。

目录
第 1 章下肢的正常对线和关节走行方向 / 1
骨骼的机械轴和解剖轴 1
关节的中心点 5
关节走行方向线 5
踝关节 5
膝关节 5
髋关节 8
关节走行方向角和命名法 8
机械轴和机械轴偏向（MAD） 10
髋关节的走行方向 12
膝关节的走行方向 12
踝关节的走行方向 16
第 2 章冠状面对线异常和关节走行方向异常 / 19
对线异常 19
对线异常试验（MAT） 23
踝关节和髋关节走行方向异常 28
冠状面上踝关节和髋关节的走行方向 28
踝关节的 MOT 28
髋关节的 MOT 30
第 3 章下肢畸形的放射学评估 / 31
膝关节 31
踝关节和髋关节 40
矢状面的放射学检查 46
膝关节 46
踝关节 51
髋关节 53
其他平面存在畸形成分时的放射学检查方法 57
第 4 章冠状面机械轴和解剖轴计划 / 61
机械轴计划 61
解剖轴计划 63
通过冠状面机械轴和解剖轴计划确定 CORA 的具体步骤 64
第一部分：胫骨畸形的 CORA 方法 64
胫骨畸形的机械轴计划 64
胫骨畸形的解剖轴计划 74
第二部分：股骨畸形的 CORA 方法 76
股骨畸形的机械轴计划 76
股骨畸形的解剖轴计划 81
多顶点畸形 97
第 5 章截骨术的概念和恢复冠状面对线 / 99
成角矫正轴（ACA） 99
等分线 101
截骨术种类与等分线之间的关系 101
截骨术原则 102
截骨线处的移位和长度改变 105
开放楔形截骨术 106
闭合楔形截骨术 106
圆形穹顶状截骨术 112
截骨水平和种类的临床选择 114
多顶点截骨术的解决方案 140
单处截骨术的解决方案 140
多处截骨术的解决方案 142
第 6 章矢状面畸形 / 155
矢状面上下肢的对线 155
矢状面 MAT 157
膝关节走行方向异常 157
矢状面上全长 MOT 159
膝关节水平的矢状面 MOT 163
踝关节的全长矢状面 MOT 163
踝关节的踝关节水平矢状面 MOT 165
胫骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划 165
股骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划 169
矢状面截骨术 169
第 7 章斜面畸形 / 175
成角平面 175
坐标图解法 179
坐标图解法的误差 183
三角基底方法 183
成角畸形的矫形轴线 186
成角畸形的确定 193
第 8 章移位和成角 - 移位畸形 / 195
移位畸形 195
两个成角畸形等于一个移位畸形 200
移位畸形对 MAD 的影响 200
移位畸形的截骨矫形术 202
混合性成角和移位畸形 203
成角 - 移位畸形与 MAD 205
成角 - 移位畸形的图解分析 205
类型 1：成角和移位位于同一平面上 205
变异 1：解剖平面畸形 205
变异 2：斜面畸形 208
类型 2：成角和移位位于不同平面上 209
变异 1：解剖平面畸形，成角和移位夹角呈 90° 209
变异 2：斜面畸形，成角和移位夹角呈 90° 211
变异 3：一个解剖平面畸形和一个斜面畸形，成角和移位位于不同的平面上，夹角小于 90° 214
变异 4：斜面畸形，成角和移位夹角小于 90° 216
成角 - 移位畸形的截骨矫形术 218
同一平面上的成角和移位的截骨矫形术 219
不同平面上的成角和移位的截骨矫形术 222
多水平骨折畸形 231
第 9 章旋转和成角 - 旋转畸形 / 235
旋转畸形的临床评价 235
旋转畸形的截骨位置 243
旋转畸形在冠状面上的术前计划 249
股骨机械轴计划的旋转因素 250
旋转畸形在冠状面上的解剖轴计划 252
混合性成角和旋转畸形 252
倾斜轴的定位 259
倾斜截骨术的定位 261
倾斜圆形穹顶状截骨术 266
临床病例 266
第 10 章有关长度的考虑：畸形的逐步延长与即时延长 / 269
成角矫形的长度考虑 276
神经血管结构 278
神经 282
血管 287
肌肉、肌腱和筋膜 287
韧带 287
皮肤 288
第 11 章有关金属固定物和截骨术的考虑 / 291
金属固定物的选择 291
患者的年龄 291
截骨术的类型 291
闭合楔形截骨术 291
开放楔形截骨术 297
成角 - 移位截骨术 300
穹顶状截骨术 300
金属固定物 300
钢板固定 300
髓内针（IMN） 307
外固定器 346
矫形的顺序 383
杠杆力臂原则 387
截骨的方法 389
第 12 章六轴畸形分析与矫形 / 411
泰勒（Taylor）空间支架 412
简介 412
矫形的模式 416
手术计划方法 418
骨折方法 418
CORAgin 方法 420
CORA 相关点方法 422
虚拟铰链方法 424
最近途径线 426
Taylor 计算机辅助设计软件 429
参照点概念 429
矫形速率和风险结构 430
畸形的同位视差：近端参考与远端参考的比较 433
第 13 章对线异常的后果 / 437
静态考虑 438
动态考虑 440
有关旋转的考虑 443
动物实验模型 444
尸体实验模型 444
长期临床研究 446
总结 448
第 14 章源于膝关节韧带松弛的对线异常 / 451
外侧副韧带（LCL）松弛 451
内侧副韧带（MCL）松弛 456
第 15 章源于膝关节线畸形的对线异常 / 465
第 16 章恢复膝关节单间室骨关节炎的对线 / 479
与 MCOA 相关的畸形 479
定制 HTO 485
单间室骨关节炎的对线测量 485
股骨截骨术与胫骨截骨术比较 485
成角旋转中心的水平 492
矫正的度数 492
截骨术和固定的种类 494
有关考虑 495
MCOA 内翻合并内侧副韧带假性松弛 495
MCOA 内翻合并外侧副韧带松弛 497
MCOA 内翻合并旋转畸形 497
MCOA 内翻合并过伸 497
MCOA 内翻合并固定性屈曲畸形 499
MCOA 内翻合并外侧半脱位 502
MCOA 内翻合并内侧胫骨平台塌陷 502
外侧间室骨关节炎（LCOA） 503
第 17 章有关膝关节矢状面的考虑 / 509
有关膝关节冠状面的考虑 509
膝关节的固定性屈曲畸形 509
膝关节过伸和后弓畸形 538
膝关节伸直挛缩 563
低位髌骨和高位髌骨 568
第 18 章有关踝关节和足部的考虑 / 571
冠状面踝关节畸形 574
踝上截骨术治疗内翻或者外翻畸形 579
矢状面踝关节畸形 581
踝上截骨术治疗后弓和前弓畸形 584
代偿机制和畸形：活动性、固定性和缺失 596
特殊类型的踝关节对线异常畸形 611
踝关节融合后的畸形愈合 611
距骨顶部扁平畸形 611
球窝状踝关节 619
过度矫正的足内翻畸形和足跟的其他外侧移位畸形 623
胫后肌腱功能不全 627
踝上截骨术治疗接近强直足 627
部分生长停滞 630
腓骨畸形愈合 630
踝关节挛缩 630
第 19 章关于髋关节的考虑 / 647
下肢相对于骨盆处于中立位对线，无关节内或者关节周围的活动范围受限 647
内翻畸形 647
外翻畸形 653
下肢相对于骨盆处于中立位对线，关节
内活动范围受限 653
内翻畸形 653
外翻畸形 653
有关小粗隆的考虑 656
有关大粗隆的考虑 660
关于矢状面的考虑 672
股骨头和股骨颈的畸形 673
髋关节假性半脱位 684
由髋关节强直和髋关节融合引起的畸形 686
骨盆支撑截骨术 689
第 20 章有关生长骨骺板的考虑 / 695
肢体不等长（LLD） 695
预测 LLD 695
乘数法 697
其他生长数据库 698
男女儿童乘数之间的关系 701
乘数的扩大运用 702
LLD 的预测公式 702
对于出生后发育性双下肢不等长的
病例，使用剩余生长乘数法预测
骨骼成熟期的 LLD 702
股骨远端和胫骨近端占总骨骼生长的
百分比 703
使用乘数法计算骨骺融合的时间 703
与畸形相关的生长骺板的考虑 704
相对于畸形的骨骺问题 705
畸形的原因 705
发育性成角畸形 705
成角畸形：通过半骨骺融合术进行逐渐矫正 708
半骨骺骑缝钉用于儿童膝关节成角矫形的术前计划 708
乘数法用于计算半骺板骑缝钉进行成角矫形的时间 710
乘数法用于计算低龄儿童何时去除半骺板骑缝钉 710
第 21 章有关步态的考虑 / 717
与下肢畸形有关的步态考虑 717
牺牲关节活动度 717
关节的位置固定 718
关节载荷异常 721
代偿机制 721
冠状面对线异常 722
胫骨远端内翻或外翻畸形 722
膝关节内翻畸形 725
膝关节外翻畸形 732
股骨近端内翻或者外翻畸形 735
矢状面畸形 738
踝关节马蹄畸形 739
踝关节过度背屈或者跟骨畸形 743
踝关节融合畸形 744
足部前方移位 746
膝关节固定性屈曲畸形 749
膝关节后弓畸形 751
髋关节屈曲畸形 751
髋关节融合 752
旋转对线异常 753
有关下肢长度的考虑 755
第 22 章有关动力性畸形和杠杆力臂的
考虑 / 761
杠杆系统 761
机械学优势 763
力矩和运动 763
富余现象 765
正常功能 766
简介 766
踝关节的机械力学：第一滚动 766
踝关节的机械力学：第二滚动 766
踝关节的机械力学：第三滚动 767
力量的产生和代偿 767
病理学功能 767
杠杆力臂缩短 768
柔软性杠杆力臂 770
杠杆力臂旋转异常 770
支点不稳定 773
位置异常 773
第 23 章 TKR 和 THR 相关的对线异常 / 777
与 TKR 相关的正常对线和异常对线的比较 777
固定性软组织畸形的处理 780
临床评估 780
放射学评估 780
术中假体的放置和对线异常的后果 782
内翻畸形 783
外翻畸形 783
屈曲畸形和挛缩 783
后弓畸形 786
腓神经麻痹和手术松解 786
韧带平衡后的试验性复位 786
软组织平衡原则的总结 787
关节外骨性畸形 788
HTO 失败后的全膝关节置换术 792
术前评估 792
胫骨近端截骨术后 TKR 的相关问题 793
股骨近端畸形和全髋关节置换术 794
术前计划 796
软组织平衡 797
骨性畸形的矫形 797
练习册 / 799

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